Nazwa Oferenta: 	…………………………………………………
WYKAZ (wzór)
wykonanych przez Oferenta w latach 2013 – 2019 programów ochrony środowiska wraz z prognozą oddziaływania na środowisko

L.p.	Zamawiający	Nazwa zadania	Rok
wykonania	Nr uchwały rady powiatu/sejmiku województwa
w sprawie przyjęcia programu
	Opinia	Link do strony BIP 
z zamieszczonym programem i stosowną uchwałą rady/sejmiku oraz prognozą	
Programy ochrony środowiska dla powiatu	
1.				Uchwała Rady Powiatu ……… 
z dnia ……… Nr ……………..	tak / nie		
2.				Uchwała Rady Powiatu ……… 
z dnia ……… Nr …………….	tak / nie		
3.				Uchwała Rady Powiatu ……… 
z dnia ……… Nr ……………..	tak / nie		
Programy ochrony środowiska dla województwa	
1.					Uchwała Sejmiku Województwa ………………………………… 
z dnia ……… Nr ………………	tak / nie		
2.					Uchwała Sejmiku Województwa ………………………………… 
z dnia ……… Nr ………………	tak / nie		
3.					Uchwała Sejmiku Województwa ………………………………… 
z dnia ……… Nr ………………	tak / nie		

………………………, dnia ………………			                                      ………………………………………………
                        imię i nazwisko, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta (pieczęć oferenta) 

W wykazie mogą być podane tylko programy ochrony środowiska z prognozą przyjęte przez właściwe rady powiatu bądź sejmiki województw. Do wykazu należy dołączyć referencje potwierdzające poprawną jakość wykonanych dokumentów w ilości zależnej od liczby wykonanych opracowań (szczegóły w Zapytaniu ofertowym – punkt IX.2). Dla wykonanych programów z prognozą proszę podać linki do strony BIP urzędu zamawiającego wykonanie programu, na której widnieją przyjęte dokumenty.