Nazwa Oferenta: 	…………………………………………………
Oświadczenie o organizacji zespołu, jakim dysponuje Oferent 
zainteresowany wykonaniem programu ochrony środowiska wraz z prognozą oddziaływania na środowisko

Wykonane dotychczas programy ochrony środowiska wraz z prognozą (dla samorządu powiatowego/wojewódzkiego)	
Lp.	Imię i nazwisko	Tytuł wykonanego dokumentu	Kwalifikacje 
zawodowe	Funkcja 
w zespole	Zakres obowiązków powierzonych przy opracowywaniu	
1.						
2.						
3.						
4.						

Program ochrony środowiska wraz z prognozą stanowiący przedmiot niniejszego zamówienia (dla samorządu powiatowego)	
Lp.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe	Funkcja 
w zespole	Zakres obowiązków powierzonych przy opracowywaniu	
1.					
2.					
3.					
4.					

Oświadczam, że dysponuję ww. zespołem specjalistów zdolnych do wykonania zamówienia stanowiącego przedmiot zapytania ofertowego 
z dnia 7 sierpnia 2019 r. znak: ROL.272.2.2019.I

………………………, dnia ………………			                                      ………………………………………………
                                          imię i nazwisko, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 
 					(pieczęć oferenta)